Faut-il revasculariser un patient coronarien avant une chirurgie non cardiaque à haut risque ?
Quels sont les bénéfices réels, les risques associés et les stratégies permettant de sécuriser la prise en charge, notamment chez les patients à haut risque hémorragique ?

Dans cette interview réalisée lors du GRCI 2025, Fabien Picard, interrogé par Benoît Lattuca, fait le point sur les données actuelles, les situations où la revascularisation s’impose, et les messages clés concernant la gestion des traitements antithrombotiques après angioplastie.

Revascularisation avant chirurgie non cardiaque : des indications limitées

La question de la revascularisation préopératoire chez les patients coronariens reste un sujet de débat. Comme rappelé lors de la session, les études disponibles montrent peu de bénéfices systématiques à revasculariser avant une chirurgie non cardiaque à haut risque.

Les indications restent limitées à des situations bien définies :

• patients hautement symptomatiques,

• présence de modifications électrocardiographiques,

• élévation des biomarqueurs traduisant une ischémie active.

En dehors de ces situations d’urgence ou de gravité clinique, la revascularisation préventive n’apporte pas de bénéfice démontré.

Le rôle clé de l’anatomie coronaire et du type de chirurgie

Un autre point majeur concerne la découverte, lors de la coronarographie, de lésions coronaires dites “menaçantes”.
Dans ces cas précis, une revascularisation peut se justifier avant la chirurgie, en particulier lorsque celle-ci expose à un risque hémodynamique important, comme lors d’une chirurgie de l’aorte abdominale.

La décision repose alors sur une évaluation fine du rapport bénéfice/risque, intégrant :

• la sévérité et la localisation de la lésion,

• le caractère urgent ou programmable de la chirurgie,

• le terrain du patient.

Optimiser la procédure pour limiter le risque de thrombose de stent

Lorsqu’une angioplastie est nécessaire, la stratégie procédurale devient essentielle.
Fabien Picard souligne plusieurs points clés :

• Anticiper le timing chirurgical, sachant que le risque de thrombose de stent est maximal durant les 30 premiers jours,

• Optimiser l’angioplastie grâce à l’imagerie endocoronaire,

• Privilégier des stents à plateformes adaptées, avec des durées de bithérapie les plus courtes possibles,

• Utiliser si nécessaire des ballons actifs afin de réduire le risque thrombotique.

Ces éléments visent à sécuriser au maximum la période péri-opératoire.

Patients à haut risque hémorragique : un enjeu majeur

Une part importante de la discussion porte sur les patients à haut risque hémorragique, notamment ceux sous anticoagulation pour fibrillation atriale associée à une maladie coronaire.

Il est désormais bien établi que la trithérapie prolongée (anticoagulant + double antiagrégation) augmente fortement le risque de saignement.

Données récentes et message clé de l’étude AUGUSTUS

Les données récentes présentées à l’ESC, notamment issues de l’étude AUGUSTUS, apportent un message clair :

• après une angioplastie chez un patient sous anticoagulant,

• une bithérapie associant anticoagulant et un seul antiplaquettaire pendant 6 mois est préférable,

• au-delà, l’arrêt de l’antiplaquettaire permet de réduire le risque hémorragique sans majorer le risque ischémique.

Une session pratique et directement applicable

Cette interview illustre parfaitement l’esprit du GRCI :
des échanges concrets, fondés sur les données les plus récentes, avec un objectif clair : améliorer la prise en charge des patients complexes au quotidien.

▶️ Le replay de la session complète est disponible dans les archives du GRCI.